あなたの家庭状況をお聞かせください。
母子家庭父子家庭ひとり親家庭ではない

現在、あなたは18歳未満のお子さまと同居されてますか。
はいいいえ

あなたのお名前を漢字で記入してください。
　姓（例：山田）
　名（例：花子）

あなたのお名前を全角カタカナで記入してください。
　セイ（例：ヤマダ）
　メイ（例：ハナコ）

郵便番号（半角数字）
　例：1231234（ハイフン必要なし）

都道府県

住所1 (市区町村)
　例：磯城郡田原本町八尾

住所2 (番地以降)
　例：４０番地（全角数字・文字）

マンションやアパート名を記入してください。
　例：○○ハイツ　***号

電話番号を記入してください（半角数字）
　例：0312341234（ハイフン必要なし）

メールアドレスを記入してください（間違いないかご確認ください）
　例：yourmail@example.com（すべて小文字）

お母さま（お父さま）の生年月日を教えてください。ご本人確認に使用するため正確に入力ください。
　注：ブラウザによっては「2015-06-10」のように入力する必要があります。

同居しているお子さまの人数を教えてください（半角数字）
　例：2

お子さまの生年月日と性別を教えてください。

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