あなたの家庭状況をお聞かせください。
母子家庭父子家庭ひとり親家庭ではない

現在、あなたは18歳未満のお子さまと同居されてますか。
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住所1 (市区町村)
例：磯城郡田原本町八尾

住所2 (番地以降)
例：40番地

マンションやアパート名を記入してください。
例：○○ハイツ　***号

電話番号（半角数字でご入力ください）を記入してください
例：0312341234（ハイフン必要なし）

メールアドレスを記入してください（間違いないかご確認ください）
例：yourmail@example.com

お母さま（お父さま）の生年月日を教えてください。ご本人確認に使用するため正確にご記入ください。（ブラウザによっては「2015-06-10」のように入力する必要があります）

同居しているお子さまの人数を教えてください。（半角数字でご入力ください）
例：2

お子さまの生年月日と性別を教えてください。

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