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寺院名
　例：安養寺

寺院名フリガナ
　例：アンヨウジ

宗派
　例：◯◯宗

氏名（例：山田太郎）
　姓
　名

氏名フリガナ
　セイ
　メイ

役職（住職や寺庭婦人や職員などのお立場）
　例：副住職

郵便番号
　例：1231234（半角数字、ハイフン必要なし）

都道府県

住所1（市区町など）

住所2（住所1の続きを入力してください）
　例：◯丁目◯番地、◯◯１０番地、４０番地（全角数字・全角文字）

マンションやアパート名を記入してください。
　例：○○ハイツ　***号

電話番号（日中連絡が取れる番号をご記入ください）
　例：09012345678（半角数字、ハイフン必要なし）

PCメールアドレス（間違いないかご確認お願いします）
　例：yourmail@example.com

ホームページ
　例：https://otera-oyatsu.club/

どこでおてらおやつクラブを知りましたか？
テレビ・ラジオ新聞・雑誌・書籍SNS（FacebookやTwitterなど）Webサイトやブログ知人の紹介などクチコミイベント・その他

おてらおやつクラブに興味・関心をもつ点は何ですか？
子どもの貧困問題フードロス（おそなえが余る）地域のつながり作りその他

登録寺院のご紹介ページへ掲載しますか？（希望の方のみ掲載します）
はいいいえ

以下の注意事項をご確認の上、承認されましたらすべてにチェックを入れてください。

食品については、賞味期限２週間以上のものをお送りください。
金券や商品券など、換金性の高いものはご遠慮ください。
酒類・アルコール飲料はご遠慮ください。
梱包の様子や支援先からの手紙などをHPやSNSに公開する場合、個人情報が出ないようにご配慮ください。

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